• 06月29日・・・インプラント講演会 in 広島
• 06月26日・・・インプラントの症例紹介：上顎前歯部の大きな骨吸収症例　その１
• 06月24日・・・インプラント臨床例：骨造成後のインプラント治療の続き
• 06月21日・・・臨床症例：インプラント前提ではなくても骨の再生は可能です
• 06月09日・・・インプラント治療におけるCTの役割

岡山の大月歯科医院が運営する「岡山のインプラント情報」の更新リストです。

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昨日インプラントメーカーであるノーベルバイオケアさん主催のインプラントに関してのミニセミナーというか講演会が広島であったので参加してきました。
講師は中村先生。トータル４時間ほどの講演会でしたが、とても充実した内容の講演で参加料金からすると申し訳ないような内容でした。

インプラント治療の初期の頃から現在までの変遷、そして考え方やアプローチの方法の変化なども含めた講演内容でした。

「頭のチャンネルを変える」ということを言われていましたが、私も今年の連休にアメリカの友人の診療所を訪れたり、また現地でインプラント治療をがんばっておられる先生のお話を聞いたりしていたのでカルチャーショックを受けるほどの衝撃はありませんでしたが、やはり確実にインプラント治療は新しい方向に向かっているのだなと言うことを実感した一日でした。

もう少ししたらこのサイトでも紹介しようと思うのですが、当院でも新しいインプラントシステムを来月から導入いたします。現在急ピッチで準備中なのですが、より確実に、安全にという当院のインプラント治療の考えにさらに「よりシンプルに、スピーディーに」という言葉が加わると思います。ご期待ください。

岡山の大月歯科医院 院長の大月です。
今回は上顎前歯部（犬歯）の部位の大きな骨吸収症例に対してのインプラント治療例を紹介したいと思います。

上顎の犬歯部のインプラント治療に思うこと

上顎犬歯部は特に頬側の歯槽骨が薄いことが多く、その部分の抜歯に際して大きく骨を破壊されて抜歯に至るケースが多くあります。頬側の骨が大きく吸収してしまうと以降の補綴処置に際しても不利になることが多いです（特に臨床的な歯冠長が長くなってしまうため）。もしそれがインプラントとなってくると埋入の処置に際しても大変苦労することになります。
最近では抜歯の時にRidge Preservationなどの処置を行うことでそのあたりのリスクはかなり回避できるようになっています（もちろんこのあたりの処置は健康保険の適用からは遙かに外れていますので”保険でできるのですか？”という質問の答えはＮＯ！です。

上顎犬歯部の欠損症例（インプラント治療）

さて、今回のケースはかなり昔に２３の抜歯が行われてブリッジ修復がなされていたケースです。残念ながら２４の歯根破折による抜歯によりブリッジのオプションが不可能になり、インプラント治療を行うことになりました。

２４抜歯後１０日前後の状態です。抜歯に際してはコラーゲンスポンジを入れて上皮の治癒の促進をなるべく図るようにしています。
 
フラップを開いて不良肉芽等をきれいに掻爬し、デコルチフィケーションを行います。２４のところは歯根破折により頬側の骨が消失しています。
このような状態では到底インプラントの埋入は不可能です。インプラントとAugumentationの同時処置のオプションもありますが、確実性を選択し、埋入は遅延埋入を選択しました。
このように、上顎犬歯部の欠損後長期に経過した場合はこのようになっていることが多いです。

このように大きな骨造成（ボリュームを必要とする場合）は当院では種類の異なる骨補填材を使い分けています。中の方にはまた違うものを使っているのですが、今は見えませんよね。

補填材を入れたらなるべくテンションがかからないようにフラップを元に戻します。ただ、どうしても２４の抜歯窩のところは閉じきれないので種類の異なる非吸収性のメンブレンを用います。このメンブレンはいわば骨が漏れないようにするためのフタのようなものと考えています。さらに下には吸収性のメンブレンを２重に入れています。
これで治癒を一旦待つことになります。

Ridge Augumentationの結果（５ヶ月後）

一応、術前のＣＴがありましたのでそれと比較してみます。

上が術前の２４部で、下が５ヶ月後の同部位のＣＴです。かなりいい感じに骨が増えています。

左が術前、右が術後です。明らかに骨量が増えています。

インプラントの埋入（１次手術）

さて、いよいよインプラントの埋入手術です。今回はＣＴの結果から２３には直径４ｍｍ、２４には直径５ｍｍのインプラントを選択しました。しかも種類は３ｉ社製のフルオッセオタイトのタイプです。これはやはりいくら骨造成がうまくいっているようでも、やはり作り物には代わりありませんので、より多くの骨がオッセオインテグレートすることを期待するためでもあります。
 
左が今回の様子。ちなみに右側は骨造成前の写真です。かなり増えていますが、その分フラップを閉じるために引っ張ってきますので口腔前庭はかなり浅くなっていることがわかりますよね。


フラップを開けたところ。かなり幅は増えていることがわかります。
術前の骨欠損の写真と比べてみてください。
 
後は通常通りインプラントの埋入を行います。

 
縫合終了です。
後はインプラントが骨と結合するのを待ちます。埋入の時のトルクは４５Ｎをクリア。初期固定は充分でした。

手術終了後のレントゲン写真です。

大きな骨吸収症例に対して

現在のところ骨移植か骨補填材を利用した骨造成処置のオプションがあります。骨補填材は最近ではかなり多くの種類が出回っています。またメンブレンもいろんな特色を持ったものが販売されています。これらの特性をうまく利用すればかなりうまく骨造成を行うことが可能になっています。もちろん、このような大きなケースにならないうちに行うと簡単です。また、材料に頼るのではなく、Ridge Augumetationなどの処置にはやはりフラップデザインや減張・縫合のテクニック、など総合的なものが必要になってくるのだと思います。

私自身の中では去年大阪のインプラントのスタディーグループで韓国に勉強に行ったのですが、そこで習ったテクニックがブレイクスルーになっているような気がしてなりません。あの研修旅行は良かったなあ．．。

前回までのあらすじはこちらです。
→インプラントの臨床症例：歯根破折後の骨造成処置

今回はインプラントの埋入の手術（１次オペといいます）を行いました。術式自体はとても単純ですので３０分程度で終了です。

インプラント埋入手術の様子

術前の様子です。
 
フラップを開けると抜歯した部分の治癒がきれいに進んでいることが認められます。ここからは通常の術敷に従ってインプラントの埋入を行います。

インプラント埋入終了です。最近では当院ではインターナルの接合形式のものに変えています。従来のものに比べると術式がとても確実で良いですね。

カバースクリューが露出しないように減張切開を加えて縫合を終了します。ここまでの時間は３０分ほどです。痛みもほとんどありません。

インプラント治療で思うこと

インプラント治療はそこに埋入可能な歯槽骨がないと行うことができません。当たり前なようですが、もし、インプラント治療を考えられるのであれば、いたずらに既存の歯を保存し続けるのも考え物ということになります。あまりに自分の歯を残すことに固執しすぎるとかえってダメージが大きくなりすぎて後からインプラント治療のオプションを選択するととてつもなく時間と肉体的負担を支払わなければならなくなることがあります。もちろん自分の歯を保存すする手だてが他にあればチャレンジする必要はあります。
→インプラント前提でなくても骨造成の記事はこちら

「抜かない歯医者は良い歯医者」

こんな言葉をどこぞで聞いたことがあるのですが、インプラント治療が一般的になったこの時代、少々解釈が変わりつつあるのではないでしょうか？
もちろん、大月歯科医院ではこのプロセスは大切にしています。患者様によくお解りいただけるように説明して、自身の意志が決定できていない患者様に関してはどんなにグラグラで、くしゃみをすると抜けてしまいそうな歯でも私は決して抜歯をすることはありません。「どうせだめになるから抜いておきましょう」という言葉もありません。

決定権は患者様自身にあります。よく説明を聞いて、わからなければ第３者の意見（セカンドオピニオン）も駆使して決めましょう。

当院ではセカンドオピニオンの相談も受け付けております。お気軽にお問い合わせください。

そもそもなぜ骨が無くなるのか？

原因はいろいろあります。
１）まずよくあるパターンは歯周病によるもの。これは全体的に（水平的に）骨吸収を来すパターンが多くて、その後のインプラント処置はやや難しくなることが多いです。
２）歯周病とも関連があるのですが、咬合の力のバランスが集中して局所的に起こるもの（垂直的に）。これは感染さえ起こしていなければ、咬合力のバランスを整えてあげることで自然に治ることもあるようです。ただし、感染してしまうとこれだけでは無理で、それなりな処置が必要となります。
３）歯根破折によるもの。これは以前にも紹介したことがありますが、歯そのものの抜歯が適用になります。早ければ簡単な骨造成処置で骨の再生が図れます。
４）根尖性の歯周炎によるもの。これは歯の根っこの病巣があまりに大きくなったときはやっかいです。さらに歯周ポケットとつながってしまって（エンドペリオといいいます）歯全体が歯槽骨から浮いてしまっているようなケースになるとさらに歯の保存は難しくなります。
．．．とこのように歯槽骨が吸収を来すパターンはそれぞれなのですが、骨の再生という点からみてみるとまずは原因の除去、その次にそれぞれのパターンに応じた骨再生処置の選択ということになるのでしょうね。

大きな垂直的な骨吸収に対して骨造成を行ったケース

さて、今回は垂直的骨吸収に対して骨再生を行った症例を紹介いたします。基本的にはＳＲＰ等のデブライドメントを行った後に歯周外科処置を行うことになります。
 
３３，３４の近心側に大きな垂直的な骨吸収を認めます。３４の近心側には縁下歯石もあります。
ある程度のＳＲＰ処置を行ってもあまりに深いところにある歯石を取ることは限界があります。そこで直視下で歯石除去が行えるように、外科処置の適用となります。
 

フラップを開けたところです。歯肉縁下にあった歯石を直視できます。そこで周りの炎症性の肉芽組織と歯石をきれいに除去します。

はい、きれいになりました。こういうケースの場合、エムドゲインという材料を使って組織再生を図ることもできますが、今回は骨補填材（種類と配合比が重要！）とコラーゲンの特殊なメンブレンを使って骨再生を図ることにしました。

オペ終了時のレントゲン写真です。

術後経過（３ヶ月後）

さて、３ヶ月後のレントゲン写真を見てみましょう。

かなり歯周組織（歯槽骨）の再生が進んでいますね。エムドゲインだとどれくらいなスピードで治るのかは私はよく知らないのですが、結構これでも良い成績ではないでしょうか？
術前術後のレントゲンを比較するとこのようになります。

左が術前。右が３ヶ月後です。

今回はインプラントにはあまり関わり合いのないケースなのですが、骨再生についての症例をご紹介いたしました。

岡山の大月歯科医院 院長の大月です。
インプラント治療において現在CTは無くてはならない存在になっています。
私がインプラント治療に取り組み始めた頃はまだCTをインプラント治療に診断として用いるのはそんなに一般的ではありませんでした。
その当時はパノラマ等で大体の下歯槽神経までの距離を測定して、なおかつ何種類かのサイズのインプラントを用意しておいて手術に臨んでいたのでした。

当然そういう診断レベルですから誤差はあります。私も何度か「ドキッ！」としたこともありました。
幸いなことに大きなミスへつながることはなかったのですが、そういう経験をしてからCTによる術前の診断を積極的に取り入れるようになったのです。

CTによる診断を行いはじめてから、何種類かのインプラントを用意することはかなり無くなってきました、というよりその必要が無くなりました。また、様子を見ながら手術を進めると言うこともあまりありませんので、手術時間自体もかなり短縮されてきました。

しかし、最近の技術の進歩はめざましいものがあり、今までのリスク回避を目的としたCTの利用だけでなく、近頃では手術自体の精度を上げることにより、最終の補綴物自体の作成にまで一貫した分野でCTのデータが用いられるようになってきています。

まだ、そのシステムを確立してるインプラントメーカーは数少ないのですが、我々臨床家もそういった技術の進歩に遅れないようにいつも勉強を続けていく必要があるのです。

岡山の大月歯科医院 院長の大月です。
さて今日は数ヶ月前にRidge Preservationを行ったケースのCTデータが上がってきたので紹介したいと思います。
歯を失う原因の一つに歯根破折（根っこが割れてしまうこと）があります。この歯根破折はほぼ間違いなく神経のない歯（無随歯といいます）においておこります。ではなぜ神経を失うのか？それは虫歯だったり、その他の歯の処置のために隣の歯を削ることがあり、このために便宜的に神経をとるといったパターンがほとんどだと思います。
つまり、虫歯は歯を失うことへの第一歩ということになるのです。

歯根破折に伴う骨吸収をリカバリーする方法

歯根破折を起こしてさらに感染しているような場合、多くの場合にそこでは歯槽骨の吸収がみられます。
 
抜歯後１週間程度の写真です。Ridge Augumentation等の骨処置を前提とした抜歯を行う場合は、抜歯後にコラーゲン（コラプラグ等）を入れておくことで上皮の治癒状態を良好に保つことができます。
 
フラップを形成して骨造成部分に残った不良肉芽を掻爬します。

頬側からみるとやはり外側の骨が無くなっていることがわかります。この後骨補填材を挿入してコラーゲンをその上から覆って縫合します。抜歯窩が小さいときはこれだけで十分です。
 
縫合終了時。

Ride Preservation後の治療結果

そして数ヶ月経ってからＣＴで骨状態を確認します。

元々抜歯窩であったところにはかなり硬い骨ができています。
ただ、このケースの場合ちょうどインプラントの先端部分に当たる部分の骨の形状がくびれた形をしています。
インプラントの形態がストレート（テーパーのない平行な形）だと、この部分の骨をせん孔してしまう可能性がありますが、歯根型の場合はそのリスクが少なくなり、力のかかり方により有利な方向への埋入が可能となります。
ルートフォームタイプのインプラントの利点はここにもあります。

この症例の続きはこちら
→インプラントの埋入手術編

岡山市の大月歯科医院 院長の大月です。

さて、インプラント治療の術前診断で大切なこと。
１．全身状態（既往歴も含めて）
２．咬合関係
３．術野の骨の状況
４．開口量（これ結構大切です。模型上では考えられないことが起こります。）
５．口角や頬粘膜の固さ（これも前述４．と同様に手術のしやすさが断然変わります。）

そしてなによりも
６．前向きな姿勢（より健康になりたい、美しく若くいたい、おいしいものが食べたいetc． 前向きに治療に取り組める心。）
が大切じゃあないかな．．．。

今日、インプラントの埋入に先立って３人分のCTを一気に診断することになってちょっと焦った。
また、オペ続きの月間がはじまるらしい。スタッフの方も準備態勢に入ったようです。

そういえば当院の患者様にはインプラントのリピーターが多い。
当院だけでなく、他院でインプラント治療を受けられた方も多い。それだけインプラント治療がメジャーになっていると言うことなのでしょうね。また、そういう方から当院が支持されていることもうれしいです。

そんな中、今日ある患者様の訃報を耳にした。その患者様は当院でインプラント治療を行った方でした（全顎治療に近いケースでした）。そして、その患者様も他院でインプラント治療を行われたのですがうまくいかなくて当院を受診されていたのでした。結局当院でのインプラント治療は無事治療終了となっていたのですが、最近定期メンテナンスに来られないなと思っていた矢先の訃報でした。私がインプラント治療を行った方で亡くなられた最初の方となりました。

私が元気であるうちは責任を持って自分自身で、自分のなした仕事の末路は見届けたいといつも思って仕事をさせてもらっています。
でも人間いつかその日がくるのかと思うと、いろいろなことを考えさせられます。

改めてご冥福をお祈りいたしたいと思います。

私が最初にインプラント治療と前向きに取り組む機会を与えてくださった患者様およびインプラント治療の臨床の恩師でもあるM先生にあらためて感謝したいと思います。

さて、今回は私のインプラント治療歴の中で最も経過の長い症例を紹介したいと思います。このケースは今のインプラント治療の考え方の基本となっているケースで、M先生の指導を仰ぎながら進めていったケースです。

ありがたいことに、１０年以上経過した今でも遠いところからわざわざメインテナンスのために当院へお越しいただいています。大変ありがたいことです。

初診時のパノラマ所見（インプラント治療前）

上顎の歯に関しては２次カリエスがかなり進んでいて、残念ながらすべての歯は保存不可能でした。また下顎に関しては４３，４４と３４，３５のみが保存可能でした。両側臼歯部の骨幅は狭く当時はまだあまりRidge Augumentationの知見も乏しかったので、骨幅に合わせたインプラント体のラインナップを選ぶことができるドイツのオラトロニクス社のインプラントを使用して治療を行いました。また、前歯部に関してはやはり骨量が少なかったのでRidge Augumentationを行いました。

インプラント治療終了時

最終補綴物の完成は１９９８年でしたので今から１１年前と言うことになります。上顎は総義歯により修復を行い、下顎はインプラント治療を中心にして固定式の修復物となっています。
実はこのパターンはM先生の経験の中でもとても経過が良いそうです。おそらく咬合力が義歯によってうまく分散するからでしょうね。もちろん咬合平面の調和や左右のバランスがとれていないと話になりませんが．．．。

現在のインプラント治療後の口腔内所見

治療終了後も患者様は定期的にチェックを行うために当院へやってこられています。治療後の定期検診をきちんと行うことはとても重要です。清掃状態の確認や修復物のダツリなど早めにわかる異常の兆しを見つけることができるからです。逆に定期検診に来られない患者様（当院ではほとんどの患者様にフォローアップに来ていただいていますが）はやはり先行きが不安ですし、トラブルのリスクが大きくなるようです。

先日この患者様が定期検診に来られたのでお口の中の様子を記録に納めさせていただきました。






若干歯肉の退縮が見られるところがありますが、ほとんど１０年前と変わっていません。上顎が総義歯とは思えないほど自然な口元になっていますよね。
患者様の日頃のお手入れの賜物です。今後もずっと経過を見させていただきたいと思います。

サイナスリフトは上顎臼歯部のインプラント治療を行う際に選択されるオプションの一つです。
上顎洞自体には大きな神経や血管はないので比較的外科的処置は行いやすい部位なのですが、時々大きな落とし穴が存在する場合があります。

今回は私どものケースで遭遇した上顎洞の頬側側壁に走行する動脈（後上歯槽動脈の枝）についてご紹介したいと思います。

上顎骨周辺の血管について

私たちがインプラント治療を行う際に知っておかないといけない解剖学の知識としては以下の図の通りです。
 
サイナスリフトを行う際に上顎洞の頬側側壁からアプローチを行い、窓あけをしてそこから骨移植のための処置を行うのが通常です。そのときに問題となるのがこの後上歯槽動脈です。普通ウインドウを開ける部分にはないのですが、時々患者様によってはドンピシャの位置に存在していることがあります。不幸にもこの動脈を術中に損傷した場合、かなりの出血に見舞われてしまい、サイナスリフトどころではなくなってしまいます。

それでは実際の臨床所見をごらん頂きます。

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このサイトでは結構骨造成の量の大きなケースを紹介することが多いのですが、今回は比較的誰にでも取り組みやすく、なおかつこれをやっておくと後のインプラントの埋入の際にとても有利となるSocket Preservation（ソケット プリザベーション）について紹介したいと思います。

Socket Preservationって？

抜歯をした際に、インプラントを即時で埋入する（Immidiate Placement）のが可能な場合ばかりではありません。どうしても抜歯窩の方が大きすぎてインプラントの初期固定が得られにくい場合は骨の治癒を待ってからインプラントの埋入となるのですが、そのまま放っておくとどうしても歯槽骨のロスが生じてしまいます。場合によってはさらにインプラント埋入が難しい状況になってしまうこともあります。そこで待時埋入の選択を行った場合に、周囲の骨の環境をよりいい状態に治癒するように保全をすることが必要になってきます。

問題は抜歯した直後の抜歯窩の状況です。比較的状況が良いとき（４壁性）の時はあまり大きなオペをすることなく骨の保全を図ることができます。このテクニックのことをソケットプリザベーションといいます。

実際のソケットプリザベーションの臨床症例

この患者様は左側臼歯（３６）の脱離が主訴で来院されましたが、よく見ると３７にも根尖病巣があり、歯根破折をしていることがわかりました。

 
よーく見ると３７の近心根に破折線が入っていることがわかります。
結局３６，３７の両歯を抜歯して、同部へのインプラント治療を行うことになりました。

ここから実際のソケットプリザベーションの様子を紹介いたします。

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